Заведующему МКДОУ детский сад № 63
Симоновой Г.Б.__________
от _Ивановой Марии Ивановны___
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
_____________________________________,
проживающего _г.Михайловск ул.Ленина, 1
(адрес регистрации,
__ г.Михайловск ул.Ленина, 1____________
адрес проживания)
11 11 222222_выдан ОУФМС России по Свердловской
области в Нижнесергинском районе 02.02.2020
(паспортные данные)
____000-000-000-00__________________
(СНИЛС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за
присмотр и уход за детьми, за ребенка Иванова Ивана Ивановича 01.01.0000 года рождения, 000-000-000-00,
(Ф.И.О., возраст ребенка, СНИЛС ребенка),
зарегистрированного по адресу г.Михайловск ул.Ленина, 1 __________________________________________,
(полный адрес)
проживающего по адресу _ г.Михайловск ул.Ленина, 1 ______________________________________________,
(полный адрес)
контактный телефон _____8-000-000-11-11___________________________________________________________,
путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации Банк__ПАО р/с 11111111111111111111,
______________________________________________________________________________________________.
(указать наименование кредитной организации и номер счета)
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации платы,
взимаемой с родителей (законных представителей)за присмотр и уход за детьми, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. _Копия Свидетельства о рождении_________________________________________;
2. _Копия паспорта__________________________________________________________;
3. _Справка о среднедушевом доходе семьи_______________________________________.
"_01_" сентября 2021 года
_____Иванова_______
(подпись заявителя)
Я, _ Ивановой Марии Ивановны______________________________,
(Ф.И.О. (при наличии) родителя (законного представителя))
даю согласие на использование и обработку персональных данных с целью предоставления компенсации в
соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение
(обновление,
изменение),
использование,
передачу (предоставление),
обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6) данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного
документа, удостоверяющего личность;
7) адрес места жительства (места пребывания);
8) информация о выплаченных суммах компенсаций;
9) реквизиты банковского счета;
10) сведения о среднедушевом доходе семьи.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания данного заявления на
срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
"_01_" июля 2022 года
_____Иванова_______
(подпись заявителя)
ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН
ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ
СВЕДЕНИЯ О СЕРТИФИКАТЕ ЭП
Серти
фикат
Владе
48733572647147421103402429791646236147671
3766769
Симонова Галина Борисовна
лец
Дейст
вителен
С 15.08.2023 по 14.08.2024
